河北省遵化市人民医院心内科主任医师 杨晓利
最近我院心内科成功救治了一位危重心肌梗死患者,记录如下供同行交流。
患者,男,43岁,以胸痛两小时入院。患者既往体健,无胸痛发作,吸烟20年,20~30支/天。查体:BP 90/70mmHg、T 36.5℃、R22次/分、P70次/分,神清,痛苦面容,肥胖体型,皮肤无黄染、无出血点,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心率70次/分,律规整,心音尚有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体:肝脾不大,主动脉听诊区未闻及杂音,周围血管征阴性。
急诊心电图:窦性心律,ST段v1-v3抬高0.1~0.2mv、avR抬高0.1~0.15mv,ST段Ⅰ、Ⅱ、avF、v5、v6压低0.05~0.3mv,ST段v3R~v5R抬高0.1~0.3mv,Tv1-v4高尖。急诊心脏彩超:未发现主动脉夹层表现。诊断为冠心病,急性前壁、右室心肌梗死。
征得患者及家属同意,我们给予患者急诊PCI(经皮冠脉介入治疗)治疗。冠脉造影显示:冠脉双支病变,前降支近端闭塞,右冠脉自中段闭塞,回旋支粗大。患者前降支和右冠脉同时急性闭塞,病情危重。一组人积极向家属交代病情,让家属了解病情严重性并征得家属的同意,为开通血管做准备。另一组人抽血化验凝血指标和评估肝肾功能,并积极给予患者抗凝和抗血小板药物,同时穿刺股动脉、静脉并置管,为安放临时起搏器和主动脉球囊反搏做准备。
我们首先开通前降支血管,选用常规导管和导丝,导丝通过后进行球囊扩张,闭塞血管远端血流显现,患者心电监护出现加速性室速,持续3~5分钟后恢复。血压轻度下降至80/60mmHg,给予多巴胺3mg静注后,血压恢复到90/70mmHg。病人有一过性胸痛,舌下含服丹参滴丸20粒后胸痛缓解。后于血管狭窄处给予3.0mm×21mm支架植入,常规压力释放后,远端血流好,观察约15分钟后病人血压、心律稳定。开通右冠脉,仍选用常规导管和导丝,导丝通过后,远端血流显现,于狭窄处给予球囊扩张,血管内血栓负荷重,给予欣维宁冠脉内注入,病人再次出现再灌注心律失常,心率下降至50次/分,血压降低至70/50mmHg,再次给予多巴胺5mg静脉注入。血压心律稳定后,于狭窄处给予3.5×29mm支架植入,常规压力释放后远端血流好,观察10分钟,病人血压、心律稳定。患者回病房后血压偏低,给予小量多巴胺静点升压,欣维宁静脉输注抗血小板,24小时后撤多巴胺静点,48小时后停欣维宁静点改低分子肝素皮下注射,9天后患者病情平稳出院。
该患者两只冠脉主干同时闭塞,如果不能在最佳的时间窗内给予及时有效的再灌注治疗,预后会很差。该病例的成功救治得益于患者能及时就诊,发病两个小时就到达了医院,为及时、有效地救治提供了充足的时间。
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