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超声在盆底功能障碍性疾病中的应用展望

来源:| 作者:| 发布时间:2015年03月02日

女性盆底是一个具有多层次、非常复杂且相互联系的三维立体结构,当人体站立时盆底即为腹盆腔底部。Delancey教授在1992年提出了“阴道三个支持水平”理论,其中最为重要的支持结构为盆底提肛肌群。Petros提出了“整体理论”,建立了“三腔系统”学说,将盆腔人为分为前、中、后三区。前盆腔包括尿道、阴道前壁和膀胱;中盆腔包括阴道顶部、子宫;后盆腔包括阴道后壁、直肠肛管及会阴体。“三水平”和“三腔室”概念将盆底主要结构划分到不同区域,对盆底组织损伤的认识和定位提供了精细的解剖学基础。

女性盆底功能障碍性疾病(female pelvic floor dysfunction, FPFD)系指盆底支持结构损伤、缺陷及功能障碍造成的一类疾病,主要表现为盆腔器官的脱垂(pelvic organ prolapse, POP)、压力性尿失禁(stressurinary incontinence, SUI)和性功能障碍(sexual dysfunction,SD),已成为当前影响我国妇女身心健康的五种最常见的慢性疾病之一,是一个在全球范围内日益受到重视的社会卫生问题。FPFD虽不威胁生命,但严重影响患者的生活质量。随着人口的老化,FPFD的发病率逐年上升。

临床诊断FPFD的主要依据妇科检查结果,应用国际尿控协会(International Continence Society,ICS)推荐的盆腔器脱垂的定量(pelvic organ prolapse quantitation,POP-Q)分度法对盆腔脏器的脱垂及其程度进行诊断,用盆底肌张力强度评分(Oxford Scale)判断盆底肌损伤情况。以上检查方法主观性强,且即使最有经验的医生有时也会被盆腔检查的复杂结果所误导,如果不正确或不完整的诊断常导致治疗方案的选择不合理。目前对盆底支持结构损伤的诊断尚缺乏一个简单、客观、准确的方法:① 女性盆底器官X线造影,主要观察膀胱颈的位置、膀胱尿道后角和尿道倾斜角。但这类技术不能准确、直观显示与评价盆底肌肉的解剖结构和空间位置及功能性疾病的动态变化,并且存在有创性操作和电离辐射的局限性,因此应用受到限制。② 女性盆底核磁共振技术,具有无辐射、有良好的软组织对比度等优点,可以获得盆底肌肉、筋膜和器官的解剖结构方面的信息,横断面上可以用于观察盆膈裂孔的形状和面积,测量肛提肌的厚度。但磁共振影像技术价格昂贵,扫描时对患者的要求较高,而且不能实时反映盆底的动态改变,也不能进行功能成像,因而未能在临床上得到推广。

近年来,超声以其无创、可重复性和费用低廉等优点被广泛应用于临床,但用于对FPFD的诊断尚属起步阶段。超声成像技术对盆底的评估主要包括盆底解剖形态和盆底器官活动度的评估。盆底超声的先驱,澳大利亚的HP Dietz教授通过双盲法研究发现了临床POP-Q系统和超声量化盆腔器官脱垂具有很好的相关性。常规二维超声在静息、最大Valsalva动作和缩肛动作时观察盆底结构变化的情况,主要观察前腔室、中腔室和后腔室,见图1。常规经会阴二维超声因受骨性盆腔结构的影响,难以对盆底软组织进行成像,且仅局限于正中矢状切面的成像。盆底三维超声因其多平面成像的优势,可以获得盆底的轴平面,能更直观、多切面观察盆底重要支持结构---肛提肌(见图2)。TUI模式及实时动态成像为肛提肌的解剖结构、形态特点及功能的检测提供了新的方法。

2011年《中国首届盆底超声研讨会-基础与展望》在深圳成功举办,会议实现了课程的目标: 搭建平台、促进交流、推动盆底超声技术的普及与提高,使我国的盆底超声在一个高起点上发展。2012年10月即将召开的《中国第二届盆底超声研讨会-理论与实践》将更注重盆底超声基础与临床实践的结合,紧扣临床重点、难点,重点突出规范性、可操作性和实用性,全面展示盆底超声应用之路。相信在不久的将来,盆底超声将在FPFD的筛查和评估中起到无法取代的作用,并广泛应用于临床。

超声在盆底功能障碍性疾病中的应用展望

图1. 盆底二维超声:盆底正中矢状切面,由腹侧至背侧依次显示耻骨联合(PS)、尿道(U)、膀胱颈(箭头所示)、膀胱(BL)、阴道(V)、宫颈(CV)、直肠壶腹部(AR)、肛管(AN)和会阴体(P)。

超声在盆底功能障碍性疾病中的应用展望

图2. 经会阴三维超声显示盆底轴切面,在此平面上可以测量肛提肌裂孔前后径(图a虚线1)和横径(图a虚线2)。耻骨联合(PS)、P(耻骨)、尿道(U)、 阴道(V)、肛管(AN)和耻骨内脏肌(PVM)。